Los planes de salud están invirtiendo en investigación antifraude y endureciendo las reglas para reclamar compensación

Los trabajadores de la salud decidieron Se endurecen las reglas para la compensación por consultoríaYa que esta es una de las principales herramientas utilizadas en esquemas fraudulentos. Con esto en mente, muchos planes han comenzado a exigir a los beneficiarios un comprobante de pago de la consulta o trámite. Pero ya han surgido nuevas formas de eludir la regla: se han vinculado clínicas a bancos digitales informales, sin aprobación del Banco Central (BC). Por lo tanto, los operadores Intensificar la lucha contra el fraude.

El sistema generalmente funciona así: las clínicas o laboratorios solicitan a los pacientes sus datos personales y acceso a la aplicación del plan de salud. Una vez que tienen los datos, abren una cuenta en un banco digital habilitado por la empresa o su socio. Así, el prestador de servicios de salud emite los documentos como si la cita ya hubiera tenido lugar y el dinero se envía desde la cuenta bancaria (que se abrió a nombre del paciente en el banco irregular) a la cuenta de la clínica, lo que resulta en la emisión de un recibo de pago. Entonces se solicita el pago a la tasa máxima en el cronograma contractual para cada beneficiario. Solo después de que se aprueba y paga el pago, la clínica realmente realiza la consulta o las pruebas.

Bianca Andreassa, abogada especialista en derecho médico y hospitalario y socia de Villemor Amaral Advogados, cree que los bancos falsos son creados por clínicas o asociados con estos agentes financieros. “Dar una cara más legal” al fraude, sin necesidad de dinero para dejar una cuenta bancaria directamente vinculada al centro médico o sus socios, además de facilitar el seguimiento de las devoluciones por parte de las clínicas. En algunos casos, los pacientes ni siquiera sabían que había cuentas a su nombre en las instituciones financieras utilizadas.

Es como si el paciente tomara un préstamo del banco para realizar procedimientos médicos, lo cual no sería ilegal. El problema es que las mismas personas te describen [o exame ou tratamento] Son ellos quienes te van a “prestar” el dinero, explica: “La ilegalidad radica en que el prestador del servicio está involucrado, aunque no oficialmente, en este proceso, lo que, junto con la práctica de la devolución subsidiada, da como resultado que proveedor un cheque en blanco”.

El abogado también explica que el tráfico de estafas aumenta y se vuelve más granular a medida que el estafador trata de deshacerse de los obstáculos establecidos por los operadores.

Algunas de estas asociaciones de clínicas y laboratorios médicos con instituciones financieras irregulares fueron descubiertas por los operadores debido a las reiteradas solicitudes de pago, siempre por montos elevados ya través de las mismas instituciones financieras. Al repasar la información, se observó que algunos de los datos de los proveedores de servicios —como la dirección de registro, el número de teléfono o el nombre de los socios— eran los mismos que los de los bancos utilizados para solicitar el pago.

En una demanda presentada por SulAmérica contra un grupo de salud (compuesto por una clínica médica y un laboratorio) y un supuesto banco, el operador dijo que identificó Número inusualmente grande de solicitudes de reembolso relativas a consultorías y pruebas de laboratorio con supuesto comprobante de pago de las transacciones mediadas del mismo banco.

“Después de realizar las investigaciones, se constató que el primer imputado (clínica y laboratorio) tenía los mismos socios y mantenía la identidad de intereses especiales con el tercer imputado (presunto banco). fueron instalados en el mismo lugar, Para facilitar la práctica de infracciones, el número de teléfono que figura en la tarjeta CNPJ es el mismo”, afirma SulAmérica en el documento, citando que a pesar de las mismas llamadas bancarias, la organización está registrada como una empresa de TI, y opera en secreto, sin licencia BC.

En este caso, SulAmérica demandó al Ministerio Público Federal, por tratarse de un posible delito contra el sistema financiero nacional.

El trabajador de la salud también argumenta que se han presentado solicitudes a exámenes «innecesarios» por médicos asociados con el esquema, muchos de los cuales habían sido solicitados incluso antes del consejo médico.

“Aunque no forman parte de la red autorizada, ya no exigen el pago inmediato por los servicios prestados, distorsionando las metodologías y el verdadero significado de la palabra reembolso, se les hace creer a los beneficiarios que no se les cobrará una ‘facilidad’ ofrecida y que el modus operandi es legal”, completa la empresa.

El documento también contiene informes Beneficiarios que dicen no conocer la entidad financiera a la que se solicitó el pago Afirman que no estaban al tanto de las irregularidades de los proveedores de servicios. Afirman haber sido engañados y engañados para cometer el crimen, y algunos buscan una compensación por sus fechorías. Ella perdió su trabajo debido a que se descubrió un fraude. Por la empresa contratante del plan de salud.

Según SulAmérica, los ingresos del grupo económico formado por la clínica y el laboratorio con pagos realizados al operador sumaron R$ 17,4 millones entre 2019 y mayo de 2023.

Además de este caso que involucra a SulAmérica, hay varios otros con otros operadores de salud. En un caso en el que Amil acusó de fraude a la misma clínica demandada por SulAmérica, la decisión del Tribunal de Justicia del Estado de São Paulo (TJ-SP) es que no hay respaldo legal para impedir que la clínica atienda a los beneficiarios de la operador, pero que debe abstenerse de cometer un proyecto de acto inmoral. Esto todavía está permitido [à clínica] Representar [os beneficiários nos pedidos de reembolso]siempre que obtuviera poder para tal efecto y previo pago por el propio beneficiario”, señala el fallo.

Así, las mayores infracciones serán el pago sin anticipos y la falta de conocimiento por parte de los beneficiarios del proceso sobre los servicios que serán enviados por compensación.

En un tercer caso, SulAmérica acusa a 15 instituciones médicas, entre clínicas y laboratorios, de fraude por solicitudes de reembolso basadas en informes médicos y facturas ideológicamente falsas, que simulan la justificación de una clínica para realizar pruebas y simulan el desembolso de pagos, así como ordenar exámenes pre-consulta innecesarios. En este caso, la decisión del TJ-SP calificó la práctica de arbitraria y confirmó el procedimiento para que las clínicas se abstuvieran de solicitar usuario y contraseña a los beneficiarios, así como de solicitar pago y realizar pruebas sin consulta previa.

práctica [de solicitar login e senha]aunque no está prohibido por la ley, indica claramente un mal uso, ya que en los acusados [clínicas e laboratórios] Depende solo de la prestación de servicios médicos, y pone a los consumidores en una clara desventaja, y terminan deficientes en la confidencialidad necesaria de sus datos médicos «, escribe el juez en el fallo. «Del mismo modo, no hay forma de aceptar que un imputado realice exámenes clínicos”, escribe el juez en la sentencia, sin consulta previa con el paciente y analizando cada caso individualmente.

Andressa dice que la práctica de pasar los datos de los beneficiarios a un proveedor de atención médica, que estas empresas venden como «compensación del asistente», donde el paciente no tiene que pagar los costos de una consulta o examen, es ilegal (a diferencia del sistema legal). Sin embargo, las clínicas brindan el servicio y firman contratos con los pacientes que permiten a la empresa solicitar el reembolso en su nombre.

El abogado afirma que El escenario del fraude genera más burocracia para los beneficiarios – Incluso aquellos que actúan bajo la ley – obtienen reembolsos, dados los crecientes requisitos para demostrar que se debe un reclamo.

También comenta que uno de los últimos requisitos que han hecho algunos operadores es proporcionar el historial médico de un paciente, lo cual está prohibido por una regla de CFM.

“Es posible señalar casos en los que incluso se exige a los operadores el envío de copias de documentos médicos y registros médicos, lo que es contrario a las normas del CFM, que solo permiten la consulta en el medio, pero no la emisión de copias”. Para ella, “es natural que, ante nuevos fraudes, los operadores quieran rodearse de más seguridad”, pero advierten, en cambio, que ciertos requisitos, como una historia clínica que contenga la confidencialidad del paciente, son imposibles. . Información.

Al ser consultado sobre casos de fraude por parte de clínicas médicas y laboratorios, el Consejo Federal de Medicina ha tomado la posición de que entiende que toda denuncia de irregularidades debe ser investigada por las autoridades correspondientes, como criterio de que las empresas y profesionales obedezcan la legislación vigente, mientras sancionar a los responsables de hechos constitutivos de delitos.