Verifique las estafas y prácticas que pueden llevarlo a perder su plan de salud | Economía

Los planes de salud recrudecen el bloqueo contra el fraude del sistema de suplementos, y los expertos advierten que en algunos casos se puede cancelar un contrato con un consumidor si se configura un golpe contra el operador. Si bien los consumidores saben que existen acciones ilegales, como fraccionamiento de recibos o préstamo de cédulas de identidad a terceros, en algunos casos las personas desconocen que están participando en un esquema delictivo. Según la Asociación Brasileña de Planes de Salud (Abramge), hoy hay 182 investigaciones policiales en curso que investigan el fraude contra los planes de salud. (Consulte a continuación para conocer otras prácticas ilegales contra los planes de salud).

Según Cássio Ide Alves, Supervisor Médico de la Abramge, grupos organizados están realizando maniobras fraudulentas, al solicitar usuario y contraseña a usuarios de planes de salud que buscan clínicas, especialmente estéticas, para tratamiento:

Las personas deben tener cuidado. Si alguien solicita el nombre de usuario y la contraseña de su plan de salud, pueden ordenar pruebas y procedimientos en su nombre, como si fuera usted. Tendrían acceso a sus datos confidenciales y personales, incluida su cuenta de CPF, agencia , y cuenta bancaria Ya hay casos de pandillas que incluso abren cuentas digitales para lavar dinero usando el nombre de usuario del esquema, explica Casio.

Entre las prácticas más comunes está la omisión de enfermedades o lesiones preexistentes en el proceso de contratación del plan, préstamo de tarjetas, usuarios y contraseñas. Además, existe una clase de sobrefacturación de fraudes de pago mediante fragmentación de comprobantes, pago sin cobro, el llamado pago asistido, y solicitudes de pago con sobrefacturación y acciones incorrectas.

responsable

Según los expertos, además de rescindir el contrato del plan, el fraude puede tener consecuencias y repercusiones más profundas. Cássio Alves advierte que dado que el 80% del mercado de planes se concentra en planes grupales, la mayoría de los cuales son planes de negocios, la situación podría llevar al despido de la empresa por algún motivo. Además, el operador puede presentar una demanda contra el beneficiario para exigir una compensación por daños.

– Si, después de todos los procedimientos administrativos, se comprueba el fraude, el operador puede responsabilizar al consumidor por los costos que ha impuesto a la empresa a través de una demanda y reclamar una compensación por daños económicos – señala Giselle Tapai, especialista en derecho del consumidor, centrándose en la salud.

No se cobra multa

La Agencia Nacional de Salud Complementaria (ANS) informa que los operadores pueden rescindir unilateralmente el contrato de un plan de salud en casos de fraude en contratos individuales/familiares y en planes grupales. Para ello, es necesario que el contrato estipule las condiciones y que exista un aviso previo de cancelación del contrato al beneficiario por parte de la compañía de seguros de salud.

Según la agencia, hay casos previsibles en los que la ANS debe monitorear el proceso de cancelación. Según la dependencia, en los casos de omisión de información sobre enfermedades y lesiones preexistentes, es necesario abrir un proceso administrativo en la ANS. Si lo considera procedente, el operador podrá dar por terminado el contrato de consumo individual o, cuando se trate de un plan colectivo, inhabilitar oportunamente a dicho beneficiario.

ANS también aclaró que no está prevista una penalización por terminación en casos de fraude por parte del beneficiario.

– En los casos de verificación de fraude por parte del operador, debe existir evidencia de que el usuario ha cometido un delito, con todas las pruebas documentales recabadas por el operador – explica el abogado Fernando Bianchi, socio de M3BS Advogados.

La ANS también informó que está prohibida la terminación o suspensión unilateral de un contrato a iniciativa del operador, por cualquier motivo, mientras el titular o dependiente se encuentre hospitalizado, en planes de salud individuales o familiares. Hasta el alta del hospital, el operador debe pagar todos los costos de atención.

Entrevista: “Las pandillas incluso abren una cuenta bancaria digital”, dice Cassio Ide Alves, MD, supervisor médico de Abramge.

¿Cómo ocurre el fraude de planes?

En muchos casos, las estafas están a cargo de esquemas criminales y tienen sistemas profesionales de inicio de sesión y contraseña. Es lo que se denomina reembolso asistido, y suele ofrecerse a cambio de la cesión de datos personales de los beneficiarios, como el usuario y la contraseña de acceso al portal de clientes de la operadora del plan de salud.

El beneficiario recibe una promesa de «facilitar» el proceso de solicitud de pago. Pero, en la mayoría de los casos, se incluyen acciones en la cuenta que ni siquiera se realizan y todavía hay casos en que la aplicación del operador cambia la cuenta corriente para recibir el pago, con los montos que el usuario del plan tiene derecho a transferir. O abren cuentas corrientes digitales falsas a nombre del usuario del esquema de lavado de dinero del esquema criminal.

¿Qué debe hacer el usuario en estos casos?

En primer lugar, no dar sus datos personales. Si es así, informe al operador inmediatamente. Después de eso, cambie inmediatamente la contraseña del sistema. Es importante verificar el historial de recuperación y ver si hay alguna solicitud que no haya sido realizada por el usuario. Finalmente, verifique que no hayan abierto una cuenta corriente a nombre de la persona para transferir montos ilegales del esquema en el sitio web del banco central. (https://www.bcb.gov.br/meubc/registro)

¿Qué otros ejemplos de fraude está investigando?

Hay casos que no están cubiertos por el plan de trámites de salud. Luego, el usuario permite que la clínica cambie el código para que el plan pague el procedimiento, los costos del hospital, etc.

¿Puedes dar ejemplos?

Generalmente son procedimientos estéticos, como el uso de botox para corregir marcas de expresión, pero marcan clave para la eliminación de lunares. En otros casos, utilizan un código de corrección de cicatrices para trasplante de cabello o cirugía estética de abdomen. O cirugía para corregir un tabique nasal desviado.

¿Cómo puede el usuario hacer un uso más consciente del plan de salud?

Conoce tu historial de salud y el de tu familia. Es importante que conserve sus pruebas anteriores ya que ayudan con el diagnóstico. Cuida tu tarjeta del plan de salud, y no la prestes ni permitas que otra persona haga el trámite por ti. El usuario puede utilizar la tecnología. Estimamos que alrededor del 70 % de los problemas se pueden resolver mediante el enrutamiento a través de telesalud.

Consultar situaciones que puedan dar lugar a la cancelación

Compartir usuario y contraseña: Algunas clínicas, hospitales y laboratorios pueden solicitar estos datos con la promesa de «facilitar» el pago. Pueden cambiar los montos de las reclamaciones de reembolso y solicitar el reembolso de pruebas y procedimientos no realizados.

Préstamo de tarjetas: Es un delito dar o prestar su tarjeta del plan de salud a un tercero.

No exija ni acepte recibos fraccionados: Pedir o aceptar que el importe del trámite se fraccione en más de un recibo, con distintas fechas, para obtener una mayor indemnización es una práctica irregular y fraudulenta.

No se aceptan propuestas de devolución: El operador de la HMO no está obligado a pagar los servicios por los cuales el beneficiario no haya adeudado ningún pago por adelantado.

Procedimientos cosméticos con pago: Los planes de salud no cubren los procedimientos cosméticos. Desconfíe cuando un proveedor ofrezca servicios cosméticos con pago a través del plan de salud. Describir una acción diferente a la realizada es fraude.

Consulte las guías de planes: En algunos casos, el proveedor puede agregar de manera fraudulenta procedimientos que no fueron realizados por el paciente. Por lo tanto, es importante tener mucho cuidado al firmar cualquier documento durante las consultas y exámenes.

información errónea: La omisión o falsificación de datos personales como la edad, las condiciones de salud personal o las relaciones laborales, para contratar un plan de salud u obtener beneficios contractuales es un fraude. En este caso, puede haber cancelación del plan y denegación de cobertura para trámites.

Cuidado con los grupos falsos: Cuidado con vender alianzas falsas. Ocurre cuando un consumidor solicita a un corredor un plan individual, pero se incluye por error en el plan grupal.

Fuente: Fena Saude