Planes de salud quieren cirugías electivas para saldar deuda de multimillonario con el SUS

Los planes de salud quieren prestar servicios, como la realización de cirugías electivas, para liquidar las deudas del multimillonario con el Sistema Único de Salud (SUS), según informaciones del director ejecutivo de la Asociación Brasileña de Planes de Salud (Abramge), Marcos Noves. La lista de espera para cirugías electivas actualmente incluye 1,082,795 pacientes, esperando para tratar condiciones que van desde colecistectomía hasta histerectomía y vasectomía. La deuda es el resultado de la atención brindada en el sistema público a pacientes que también cuentan con planes de salud. Debido a que el sistema es único, si un ciudadano con acceso a los servicios privados de salud tiene un accidente y es derivado a la sala de emergencia del SUS, la ley especifica que la factura de la atención se envíe al operador, por ejemplo. en casos de emergencia.

Entre enero de 2012 y marzo de 2022, la deuda de los planes con el SUS ascendió a R$ 10 mil millones, de los cuales R$ 6,1 mil millones fueron impugnados, es decir, impugnados administrativa o judicialmente, según informaciones de la Agencia Nacional de Salud (ANS). . Se han pagado R$ 4,1 mil millones – otros R$ 819 millones se han pagado a plazos. La deuda pendiente aún es de R$ 1 mil millones, mientras que los valores pendientes en juicio ascienden a R$ 941 millones. Como resultado de esta estrategia, el monto de la deuda solo ha aumentado en los últimos años, debido a varios factores. Uno de los principales problemas, según Novaes, es que el proceso de cobro por parte del departamento de salud es lento, ocurriendo alrededor de un año después de la finalización de la atención en el SUS. “Además del valor del trámite realizado en el SUS, el sistema cobra una tasa adicional del 50% sobre el valor total que será repercutido al operador”, explica.

La tasa del 50% es motivo de disputa legal entre los operadores y el SUS. Dado que el 70% del mercado de la salud privada enfrenta dificultades para equilibrar gastos e ingresos, el sector ha comenzado a discutir propuestas para abordar la deuda. “¿Por qué no ofrecer servicios al SUS, que nuestra red hace, como cirugías electivas? [Seria viável] Que finalmente podamos, en lugar de pagar una suma de dinero al SUS, realizar las cirugías», confirma Novaes.

Además, continúa el representante de los planes, Abramge también está pidiendo al SUS mejorar el sistema de facturación, ya que indicaron la necesidad de transparencia sobre los procedimientos implementados y comunicación inmediata con los operadores que tales medidas se han implementado en el sistema público. “Queremos que nos avisen cuando el usuario llegue al hospital público, con comunicación entre municipios y estados”, cita Novaes como ejemplo. En la primera semana de junio de este año, el Ministerio de Salud dio a conocer el informe del Programa Nacional de Reducción de Listas de Espera (PNRF), que pretende desviar recursos para reducir la espera de cirugías, exámenes y consultas en la red pública de salud. El documento confirma que los 26 estados y el Distrito Federal tienen lista de espera para cirugías electivas 1.082.795 personas en todo Brasil. Como se anuncia, al menos 487,646 cirugías A través de un programa del gobierno federal. Buscado, el Ministerio de Salud no se presentó.

mecanismos de endeudamiento

La Agencia Nacional de Salud Complementaria (ANS) explica que el reembolso al SUS ocurre cuando los servicios de atención estipulados en los contratos de los planes privados de salud son prestados a los consumidores y sus familias, en instituciones públicas o privadas, afiliadas o contratadas, miembros del SUS en todo el mundo. el territorio nacional. “El proceso de reembolso es parte de la lógica de regulación del sector salud complementaria, en la medida en que desalienta el incumplimiento de los contratos celebrados e impide subsidios, aunque sean indirectos, para actividades lucrativas con recursos públicos”, se lee en una nota de la dependencia.

El proceso de reembolso del SUS comienza cuando la ANS recibe del Departamento de Informática del SUS (DATASUS) la base de datos que contiene información sobre los servicios que han ocurrido en las redes públicas y privadas conectadas al SUS y verifica esta información a través de su sistema de información del beneficiario (SIB). Después de la conferencia, una vez que se determina qué planes de salud han utilizado los consumidores de los servicios del SUS, se envían notificaciones a los operadores, a través de un Aviso de Beneficiario Específico (ABI), para que paguen los montos calculados o presenten una defensa. Cada ABI se refiere a las consultas realizadas en el SUS en un trimestre, con un proceso administrativo abierto a cada operador.

ANS explica que la red del SUS, sea propia o contratada, utiliza documentos estandarizados por el Departamento de Salud para registrar la atención, lo que no tiene alcance para registrar un plan de salud, ya que la atención del SUS es gratuita y derecho de cualquier ciudadano, tenga o no cobertura. por un plan de salud privado. La base de datos que contiene el registro de estos documentos se pasa luego a la ANS, que envía los datos a la base de beneficiarios del plan, con el fin de identificar a los pacientes cubiertos en el momento de la atención. Tras la etapa de notificación a los operadores, los procedimientos de defensa específicos en el ámbito de los servicios de navegación aérea consisten en dos supuestos: el primero se abre con un protocolo de interceptación, en el que el operador puede alegar la razón por la que no tiene derecho a indemnización; El segundo comienza sólo si se ha presentado una apelación contra la decisión emitida anteriormente.

• Sin embargo, no todos los servicios de beneficiarios de planes de salud dentro de la red son elegibles para reembolso del SUS. No hay reembolso en los casos en que:
• el beneficiario se encuentra en un período de gracia contractual;
• el servicio se realizó fuera del área de cobertura geográfica del contrato;
• El trámite realizado no forma parte de la lista de cobertura obligatoria.

Además, también es posible que el operador exija una reducción de la cantidad reportada, alegando, a tal efecto, la existencia de la cláusula de joint venture. Para confirmar si se cobrará o no una tarifa, ANS verifica los argumentos y documentos enviados por el operador. Si hay un monto adeudado, si el operador no paga, la deuda se registra en la Deuda Activa y en el Registro de Notificación de Créditos Impagos del Sector Público Federal (CADIN), el cual está sujeto a adiciones y honorarios legales. En última instancia, todos los montos recaudados por la agencia reguladora se envían al Fondo Nacional de Salud (FNS), que determina la asignación de recursos.

El cobro efectivo del pago del SUS, con la emisión de un comprobante GRU, puede ocurrir al final del período de defensa en primera instancia, cuando la objeción en cuestión no haya sido presentada por el operador; O al final del proceso administrativo, cuando, luego de un debido proceso contradictorio y una defensa amplia, el jugador no prospere en sus objeciones. Del total de pagos realizados al SUS desde enero de 2012 hasta marzo de 2022, una parte ya fue pagada por los operadores de planes de salud, mientras que otra parte fue pagada en cuotas, está pendiente (deuda morosa aún no registrada en deuda activa) o está judicialmente pendiente . Estos son los valores distribuidos:

Datos procesales actualizados en mayo de 2023, referentes a consultas en el SUS entre enero de 2012 y marzo de 2022:

La asistencia al SUS ocurrió de enero de 2012 a marzo de 2022, con datos actualizados en mayo de 2023.

Si bien la deuda total es millonaria, el monto pagado al Fondo Nacional de Salud (FNS) se ha mantenido en menor escala en los últimos años. En 2018, ascendió a R$ 783,3 millones; R$ 1,1 millón en 2019; R$ 816 Millones, en 2020; R$ 884 millones en 2021 y otros R$ 971,3 millones en 2022.