Planes de salud: cuáles son las principales causas de los reclamos de los usuarios contra los operadores

Después de un número bajo récord Nuevas demandas contra seguro de salud Durante la pandemia, el poder judicial ha visto aumentar nuevamente el número de acciones contra los operadores. Datos obtenidos del Consejo Nacional de Justicia (CNJ). Estadao Resulta que solo en los primeros tres meses de este año, se presentaron 25,700 nuevas demandas contra los planes de salud. Los expertos en la materia y los representantes de los planes de salud convergen en un punto: el aumento de la afluencia se debe en gran medida a las denuncias sobre denegaciones de cobertura, lo que beneficia una ley que flexibilizó la lista de tratamientos ofrecidos por la Agencia Nacional de Salud Complementaria (ANS).

En la última década, 2020 y 2021 fueron los años con el menor número de demandas presentadas contra los planes de salud, con 75.510 nuevas demandas y 76.530 nuevas demandas, respectivamente. A partir de 2022, las tarifas han vuelto a subir: se han presentado 88.110 demandas contra los planes.

Según Richard Bae Kim, quien coordina el Foro Nacional de Justicia por la Salud del Consejo Nacional de Periodistas (Fonajus), el fin de la emergencia de salud pública provocada por el Covid-19 también ha animado a las personas a regresar a los servicios de salud; Además, el desabastecimiento de ciertos grupos de medicamentos y la falta de especialistas en ciertas áreas de la medicina, en muchos municipios del país, y algunos servicios muy complejos, refuerzan el escenario de medidas pospandemia.

Para los profesionales y fuentes del sector de la salud complementaria, una ley aprobada en el Congreso que flexibilizó el llamado «rol fiscal» de la ANS es uno de los puntos clave de esta ecuación. La escala establece estándares que los operadores deben pagar por acciones que la agencia no anticipó. Con esto en mente, los operadores de planes de salud esperan que las demandas sigan aumentando.

Con esta decisión, los planes deben pagar por tratamientos que hayan demostrado científicamente su eficacia, recomendados por el Comité Nacional de Integración de Tecnologías al Sistema Único de Salud (Conitec) o por un organismo evaluador de tecnologías en salud de renombre mundial.

“En este primer semestre ha habido un fuerte incremento en la demanda de nuestra oficina, con varios temas involucrados negar cobertura, que es la principal razón, incluso después de que la ley obligara a los planes a cubrir los tratamientos fuera de lista. Los operadores continúan confiando únicamente en el menú ANS y no han tomado medidas al respecto. No vemos ningún tipo de inspección o sanción en estos casos”, critica Rafael Roba, abogado especialista en derecho a la salud de Vilhena Silva Advogados, en São Paulo.

En una entrevista reciente con EstadaoEl presidente de la ANS, Paolo Rebelo, afirmó que la agencia está evolucionando «para tratar de encontrar soluciones que antecedan al proceso judicial». Según él, hay una inspección proactiva por parte de ANS, que inspecciona a los operadores y responde a las quejas de los clientes.

Marcos Noves, Supervisor Ejecutivo de la Asociación Brasileña de Planes de Salud (APPHA), enumera los factores determinados por el sector: «Había 46,9 millones de personas cubiertas en 2019 y ahora tenemos cerca de 50,6 millones, y naturalmente el volumen de solicitudes es un poco más alto», señala.

«De lo contrario, tenemos un panorama mucho más amplio de fraudes y defraudadores que utilizan tanto una denuncia ante la ANS, para agilizar el pago, como reclamos judiciales. Debido a que hay un mayor volumen de fraude, los operadores están aplicando más controles, e incluso para los que hacen un uso adecuado del plan de salud, terminan causando algún tipo de malestar, lo que puede derivar en una denuncia”, dice. “Otro punto es el tema de la lista de cobertura, que ha creado una gran incertidumbre sobre qué se cubre y qué no”, agrega.

En un comunicado publicado a principios de junio, la Federación Nacional de Salud Complementaria (FenaSaúde) utilizó la eliminación como uno de los argumentos para justificar la tasa de reajuste del 9,63% en los planes individuales.

“La salud complementaria ha estado experimentando los efectos directos del aumento de la inflación de la salud, los costos de los tratamientos, los medicamentos, los procedimientos hospitalarios y los tratamientos. A nivel regulatorio, los últimos años estuvieron marcados por cambios legislativos y regulatorios que impactaron directamente en la sostenibilidad del sector, como la Ley 14454/2022, que cambió la integralidad del listado, creando condiciones muy frágiles y subjetivas. por imponer planes para cubrir artículos fuera de la lista. Eso también está ligado a otro factor conocido, la eliminación, que perjudica a todo el sistema de salud, dijo Finacide.

En un memorando enviado al informe, FenaSaúde afirmó que “los aumentos en la jurisdicción causan desigualdades de acceso, amenazan la previsibilidad de los gastos de atención y requieren una mayor asignación de recursos en sentencias de largo plazo, incluidos los costos con honorarios legales, pericia médica y posibles reembolsos. ”

La responsabilidad de las demandas que se acumulan en los tribunales significa que incluso los niveles récord de nuevas demandas durante la pandemia no han logrado detener el flujo. Según datos de la CNJ, al menos desde 2020, cuando el consejo comenzó a contar el número total de casos pendientes, el número de juicios pendientes de decisión judicial aumentó casi un 16 %, de 106 510 en ese año a 123 190 en 2023.

La psicóloga Priscilla Antunes ya ha demandado al menos tres veces al plan de salud para garantizar los derechos de los padres ancianos. En la última demanda, buscó cobertura para brindar tratamiento a su padre en el hogar. Elzmar Antunes, de 77 años, sufre demencia avanzada: no puede caminar, apenas puede hablar y se alimenta a través de un tubo. El anciano médico recomendó atención domiciliaria completa, a lo que el plan de salud se negó.

“Gestionamos, a través de los tribunales, todo lo que su médico consideró adecuado”, informa Priscilla, y agrega que su padre ha pagado el plan grupal durante casi 30 años. «Es un sentimiento de impotencia, una decepción de tener tantos años en el plan, que es el mejor a nivel internacional, y que pagamos con sacrificio. Pagamos el plan de paz y terminamos desgastandonos para que al final , tenían que dar por la justicia lo que podían haber dado.” sin llegar a eso”.

Luego de una orden judicial, el plan comenzó a brindar atención domiciliaria con fisioterapia, terapia del habla, nutrición, medicamentos, un técnico de enfermería las 24 horas, visitas médicas mensuales y soporte de oxígeno, entre otros servicios. Antes de eso, Priscilla también acudió a los tribunales para revertir las modificaciones arbitrarias del plan grupal y recuperar los cargos innecesarios, y salió victorioso en todas las situaciones.

Los beneficiarios también pidieron justicia para demandar a los operadores modificaciones arbitrarias que eso Terminación de contratos en planes colectivos.

«Esta práctica es cada vez más común en empresas con pocas vidas. Debido a que es tan difícil contratar un plan individual y familiar, a veces la única opción que tienen las familias es contratar el plan por un CNPJ. Aunque son planes empresariales, son los que cubren solo tres o cuatro vidas de una misma familia, y es muy común que un operador termine cancelando el plan de esa compañía, esos casos terminan en los tribunales, y este año hemos visto un gran aumento en la demanda de clientes que tienen ese tipo de demanda», describe Ropa.

Ante la acumulación de trámites, el poder judicial buscó alternativas para facilitar a los jueces el análisis de los trámites y agilizar las decisiones para que los pacientes no tuvieran que esperar demasiado. A fines del año pasado, la asamblea general del Consejo Nacional de Periodistas aprobó el reglamento del Sistema Nacional de Opiniones y Notas Técnicas (e-Natjus), que fue creado para calificar decisiones judiciales en el ámbito de la salud. e-Natjus es una plataforma que recopila opiniones de la región con base en evidencia científica. Según Kim, miembro de la CNJ, Fonajus está enfocado en desarrollar una política para que el poder judicial responda adecuadamente a las demandas relacionadas con el área.

Con la plataforma digital, estas decisiones se pueden tomar con base en información técnica, es decir, tomando en cuenta la evidencia científica. Además, esta asistencia técnica permite agilizar el proceso, que podría, por ejemplo, estar estancado durante meses a la espera de un examen pericial”, explica Kim.

FenaSaúde argumenta que es necesario adoptar estrategias de mediación y canales de defensoría para «mantener la sostenibilidad del sistema», y elogia iniciativas como NAT-Jus.

Para Novis, representante de Apromy, un elemento que podría ayudar a evitar que muchas solicitudes lleguen a los tribunales es la adopción de protocolos clínicos y directrices para orientar las indicaciones de los médicos. Según él, los especialistas a menudo recomiendan tratamientos y medicamentos específicos y más costosos, mientras que pueden recomendar otros que son igual de efectivos.